Kaj je v psihoterapiji zares dokazano: Med kognitivno vedenjsko in somatskimi pristopi

Sprejetje novega Zakona o psihoterapiji v Sloveniji je odprlo staro, a se vedno neodgovorjeno vprasanje: Katera psihoterapija je zares znanstveno utemeljena, ali 'evidence based', kot temu rečejo, in za katero velja, da ima trenutno le praktično izkustveno vrednost, a ji manjka še potrditve v znanstvenih dokazih? In kar je še bolj ključno: po katerih kriterijih to sploh merimo?

V zahodni medicini je dolgo časa za 'dokazano" veljalo tisto, kar so podprle randomizirane kontrolirane raziskave. V psihoterapiji je s tem pristopom najdlje prisla kognitivno vedenjska terapija, ki jo zaradi tega danes najdemo v skoraj vseh smernicah kot priporoceno metodo zdravljenja predvsem depresije in anksioznih motenj. 

Pa vendar, ali to zares pomeni, da je kognitivno vedenjska terapija napram drugim superiorna - ali je zgolj in samo najbolje raziskana?

Tudi politično in raziskovalno podprta

Kognitivno vedenjska psihoterapija je strukturirana, Časovno omejena terapija, ki temelji na spreminjanju negativnih miselnih vzorcev. Zaradi svoje jasne strukture je izjemno primerna za znanstvene raziskave.

Meta-analize (npr. Hofmann, 2012 in Cuijpers, 2013) dosledno potrjujejo njeno učinkovitost pri zdravljenju depresije, anksioznosti, post-travmatsko stresno motnjo, obsesivno kompulzivno motnjo in druge podobne motnje.

Vodilne zdravstvene organizacije (NICE v Veliki Britanji, APA v ZDA in WHO) jo zato dosledno navajajo kot 'prvo izbiro' ali 'zlati standard'. Še več. Velika Britanija je na njenih temeljih zgradila program IAPT (Improving Access to Psychological Therapies), ki omogoča dostop do brezplačnih storitev kognitivno vedenjskega pristopa milijonom ljudi.

Po učinkovitosti pa nikakor edina

Pa vendar strokovnjaki, kot sta Bruce Wampold in Jonathan Shedler, opozarjajo, da CVT (ali v originalu CBT) ni edina učinkovita terapevtska metoda, temveč zgolj tista, ki je bila najbolj raziskovana z zahodnimi merili. Drugi psihoterapevtski pristopi (psihodinamska, interpersonalna, humanistična) v primerjalnih študijah namreč kažejo podobno učinkovitost.

Ali kot pravi Wampold: "Ni dokaza, da je ena psihoterapevtska metoda bistveno bolj učinkovita od druge, če upostevamo kakovost terapevtskega odnosa in kompetenco terapevta."

Shedler pa poudarja: "Psihodinamska terapija, pogosto prezrta v modernih smernicah, v resnici premore močne dokaze o dolgoročni učinkovitosti, ki pogosto presegajo tiste pri kognitivno vedenjski."

Ali, če sklenemo ...

To, kar šteje, sploh ni tehnika

"Najboljši napovedovalci uspeha terapije niso specifične tehnike, temveč kvaliteta terapevtskega odnosa, empatija terapevta, njegova sposobnost prilagoditve in avtentičnost. Terapevt je najpomembnejsi 'učinek' vsake terapije," pojasnjuje Wampold in v svojem mnenju še zdaleč ni osamljen.

Best predictor good psychotherapy outcome is patient/therapist match- & goodness of fit usually clear early in treatment.

Effective therapists have great personalities/varied technical skills/& flexibility, rather than slavish devotion to one school.

Degree type counts little. https://t.co/4M0IEjaFpp

— Allen Frances (@AllenFrancesMD) February 19, 2024

Nobena terapija ni 'najboljša za vse'

Danes velja splošen konsenz, da nobena terapija ni 'najboljša za vse'. Glede na trenutno znanstveno podporo pa okvirno velja naslednji pregled:

Tudi kognitivno vedenjska ima kritike

Navkljub povedanemu pa gre vendarle dodati še, da so bile 'zlatemu standardu' psihoterapije prihranjene tudi kritike. 

"Kognitivno vedenjska terapja je vedno imela svoje kritike, predvsem na levem polu političnega spektra, saj jo njena nizka cena – in osredotočenost na hitro vrnitev ljudi k produktivnemu delu – dela sumljivo privlačno za politike, ki zagovarjajo varčevanje s stroški. Toda tudi tisti, ki ji nasprotujejo iz ideoloških razlogov, le redko dvomijo, da KVT sploh deluje. Odkar se je prvič pojavila v šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, se je v njeno korist nabralo toliko študij, da je danes klinični žargon 'empirično podprte terapije' običajno le sinonim prav za KVT: to je tista, ki temelji na dejstvih. Če v Veliki Britaniji danes prosite napotnico za terapijo, je veliko večja verjetnost, da ne boste končali v nečem, kar bi spominjalo na psihoanalizo, temveč v kratki seriji zelo strukturiranih srečanj s praktikom KVT ali pa se boste morda naučili metod za prekinitev svojega 'katastrofizirajočega' razmišljanja prek predstavitve v PowerPointu ali na spletu," je na Guardian zapisal Oliver Burkeman.  

Kaj pa somatski pristopi?

Somatski terapevtski pristopi trenutno še ne 'uživajo' podpore v uradnih smernicah, se pa lahko 'pohvalijo' s počasi rastočo raziskovalno bazo. 

• Preberite si tudi: Peter A. Levine in Maggie Kline o tem, kako otroku pomagati premagati travme in stres! 

Somatski pristopi, kot sta Somatic Experiencing (Peter Levine) in senzomotoricna psihoterapija (Pat Ogden), temeljijo na regulaciji živčnega sistema in telesnem doživljanju travme. Področja, kot je Polivagalna teorija Stephena Porgesa, opozarjajo, da se travma ne izraža le v mislih, temveč v telesu.

Obstajajo posamezne raziskave, ki potrjujejo učinkovitost somatskih pristopov, kot sta Payne (2015) in Brom (2017), a je teh premalo, da bi jih uradne smernice že lahko navajale kot 'prvo izbiro'. Deloma je tako zato, ker gre za raziskave manjših obsegov, deloma pa zato, ker zahodne raziskovalne metode težje merijo telesne procese.

Vprašanje za milijon dolarjev: Kaj sploh merimo?

Vprašanje je, ali trenutne metode merjenja učinkovitosti terapij sploh zajamejo spremembe, ki jih omogočajo somatske terapije. Te se pogosto izražajo kot občutek notranjega miru, boljša telesna regulacija ali manjsa hiperaktivacija živčnega sistema, kar pa psihometrične lestvice težko zaznajo.

Posamezniku prilagojene terapije

Snovalci slovenskega Zakona o psihoterapevtski dejavnosti bi skratka morali vzeti v obzir, da znanstveni dokazi niso edini kriterij vrednotenja terapij. Praksa namreč kaže, da ljudje potrebujejo terapije, ki so prilagojene posamezniku, njegovi kulturi, telesu in zmožnostim.

Čeravno CVT v resnici ne gre zares veliko očitati, pa v svoji učinkovitosti nikakor ni edina. Somatski pristopi, čeprav mlajši na znanstvenem zemljevidu, prinašajo pomembno perspektivo, ki jo standardni modeli pogosto spregledajo.

Ključno vprašanje prihodnosti zato ni, katera terapija je superiorna, temveč kako lahko različni pristopi skupaj oblikujejo celovito podporo posamezniku.

Zato je naloga raziskovalcev, zakonodajalcev in praktikov, da razvijejo večdimenzionalne standarde kakovosti, ki bodo priznali tudi tiste terapije, ki jih znanost sele počasi dohiteva.

Kako je s tem v tujini?

V večini držav (VB, ZDA, Nemčija, Nizozemska, Skandinavija) zakonodaja zahteva, da terapevti delujejo v okviru dokazano učinkovitih pristopov, kar pomeni, da morajo biti usposobljeni in certificirani v eni ali več metodah, ki jih smernice priznavajo kot 'znanstveno dokazane'. Mednje med drugim sodijo kognitivno vedenjska, dialektično vedenjska, EMDR, interpersonalna in druge, ki (že) imajo uradne certifikacijske programe.

Vendar praksa ni rigidna

V klinični praksi terapevti namreč: 

• pogosto uporabljajo integrativne pristope, kjer kombinirajo elemente različnih terapij,
• prilagajajo metode glede na potrebe posameznika, njegovo kulturo, starost, osebnost, travmatske izkušnje,
• uporabljajo tudi novejše ali manj raziskane metode (npr. Somatic Experiencing, Focusing, Brainspotting), če ocenijo, da so za posameznega klienta smiselne, pri čemer upoštevajo tri stebre: najboljše znanstvene dokaze, klinično presojo terapevta ter preference in vrednote klienta.

In če naj bi se zgledoval, kot snovalci trdijo, po dobrih zgledih v tujini, bi moral temu slediti tudi slovenski zakon, kar bi storil tako, da bi omogočil:

• da so terapevti usposobljeni v 'evidence-based' pristopih (kot zahteva EU),
• hkrati pa lahko odgovorno uporabljajo inovativne metode, kjer jih klinična praksa in etika podpirata.

Le tako je namreč mogoče ohraniti odprtost za razvoj celostnih terapevtskih pristopov, ki vključujejo telo, čustva, odnose in duševnost.

V razmislek in ravnanje 

“Dobre terapije niso opredeljene zgolj po metodi, temveč po sposobnosti terapevta, da zna metodo prilagoditi posamezniku in ustvari varen, podporen prostor za rast.” - Bruce Wampold

“Najboljši terapevti so tisti, ki znajo prilagoditi svojo metodo klientu, ne pa klienta prisiliti v svojo metodo.” - John Norcross

“Terapevtska sprememba ne izhaja iz protokola, temveč iz odnosa, razumevanja kompleksnosti človekovega notranjega sveta in sposobnosti terapevta, da to raziskuje skupaj s klientom.” - Jonathan Shedler

Vir: študije, mediji, družbena omrežja in chat gpt 

• Preberite si tudi: Priznani psiholog o bosanskih moških: "Oni ne jokajo, dokler ne izginejo"